ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS DI RUANG CEMPAKA RSUD ULIN BANJARMASIN

PENGKAJIAN

Hari/ tanggal   : Jumat, 15 juli 2011

Jam                  : 17.50 wita

No. RMK        : 96 64 39

A.    DATA SUBJEKTIF

1.      Identitas

Keterangan	Ibu	Ayah
a. Nama     b. Umur     c. Suku / Bangsa     d. Agama     e. Pendidikan     f. Pekerjaan     g. Alamat	Ny. S      30 Tahun      Banjar / Indonesia      Islam      SMP      IRT Desa wara raya RT. 07 batola	Tn. P     32 Tahun     Banjar / Indonesia     Islam     SMP     Swasta  Desa wara raya RT. 07 batola
h. Status perkawinan	Ibu kawin pertama pada usia 18 tahun lamanya  perkawinan 12 tahun.

2.      Keluhan utama

Merasa mules pada perut dan  belum berani beraktifitas sejak melahirkan 2 jam yang lalu

3.      Riwayat obstetri dan ginekologi

a.    Riwayat obstetri

1)      Haid

a)    Menarche              : 14 tahun

b)   Siklus                    : 28 hari

c)    Lamanya               : 7 hari

d)   Banyaknya           : 2 kali ganti pembalut

e)    Dismenorhoe        : Tidak

f)    HPHT                   : 10 oktober 2010

g)   TP                         : 17 juli 2011

2)      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas

No	Tahun	Kehamilan		Persalinan						Nifas
		Umur Kehamilan	Penyulit	Tempat	Cara	Penolong	Anak
							Jenis kelamin	BB/PB	Ket
1	2001	Aterm	-	Di Rumah	Spontan belakang kepala	Bidan	Laki-laki	2800/49	Hidup	Normal
2	2007	Aterm	-	Di RS ulin	Spontan belakang kepala	Bidan	Laki-laki	3200/50	Hidup	Normal
3	2011	Aterm	-	Di RS ulin	Spontan belakang kepala	Bidan	laki-laki	3000/49	Hidup	Normal

3)      Riwayat kehamilan sekarang

a)    Trimester I

(1)    ANC sebanyak 1 kali di BPS dengan keluhan mual dan muntah

(2)    Pengobatan yang didapat vitamin B₆ (2 x 1 tablet) dan vitamin B compleks (2 x 1 tablet)

(3)    Ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yaitu makan dengan porsi sedikit tapi sering, bangun perlahan dari tempat tidur dan duduk dulu di tempat tidur

b)   Trimester II

(1)     ANC sebanyak 2  kali di BPS dengan keluhan ingin memeriksakan kehamilan

(2)     Pengobatan yang didapat SF (1 x 1 tablet), kalk (1 x 1 tablet), imunisasi TT₁ dan TT₂

(3)     Ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yaitu  istirahat yang cukup dan mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti nasi, lauk pauk, sayuran dan buah-buahan

c)    Trimester III

(1)     ANC sebanyak 1 kali di BPS dengan keluhan sering kencing

(2)     Pengobatan yang didapat SF  (1 x 1 tablet ) dan kalk (1 x 1 tablet)

(3)     Ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yaitu istirahat yang cukup, mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti nasi, lauk pauk, sayuran dan buah-buahan serta menjelaskan mengenai tanda - tanda persalinan

b.    Riwayat ginekologi

Ibu tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan alat kandungan

4.      Riwayat kesehatan

a.       Riwayat Kesehatan Ibu

Ibu tidak pernah menderita penyakit TBC, Hepatitis, Asma, Diabetes Mellitus, Hipertensi dan Jantung

b.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan ( hemofilia, buta warna, dan hamil kembar ) dan penyakit menular (TBC, hepatitis dan HIV/AIDS)

5.      Riwayat Keluarga berencana

Ibu  pernah menggunakan KB  pil selama 2 tahun

6.      Data biologis

a.    Nutrisi

1)   Frekuensi makan                 : 2-3 kali sehari dengan porsi sedang

2)   Jenis makanan                     : Nasi, sayur, lauk pauk (ikan, ayam, daging,                                                telur)

b.    Personal hygiene

1)   Frekuensi mandi                 : 2-3 kali sehari

2)   Frekuensi gosok gigi           : 2 kali sehari

3)   Frekuensi ganti pakaian      : 2- 3 kali sehari/ setiap habis mandi

4)   Kebersihan vulva                 : Baik, ibu selalu membersihkan vulva setelah                          BAK dan BAB

c.    Eliminasi

1)   BAB

a)    Frekuensi                        : 1 kali sehari

b)   Warna                             : Kuning kecoklatan

2)   BAK

a)    Frekuensi                        : 5-6 kali sehari

b)   Warna                             : Kuning jernih

d.     Aktivitas

                        Ibu sudah mampu miring kiri dan kanan tapi ibu masih belum berani banyak                             bergerak.

e.       Tidur

Selama 2 jam post partum ibu belum tidur.

7.      Data psikososial

a.       Tanggapan ibu atas kelahiran bayinya

Ibu sangat bahagia  atas kelahiran bayinya.

b.      Tanggapan keluarga atas  kelahiran  bayi

Keluarga bahagia  atas kelahiran bayi.

c.        Kebiasaan / adat  pada masa nifas

Ibu tidak mempunyai  pantangan makanan. Setelah pulang, ibu berencana mengadakan selamatan pemberian  nama untuk bayinya.

B.     DATA OBJEKTIF

1.      Pemeriksaan umum

a.    Keadaan umum           : Baik

b.    Kesadaran                   : Composmentis

c.    Tanda vital

1)      Tekanan darah       :110/70

2)      Nadi                      :84 kali/menit

3)      Respirasi                :24  kali/menit

4)      Suhu                      :36,5⁰  C

2.      Pemeriksaan Khusus

a.        Inspeksi

1)      Rambut     : Bersih dan tidak rontok

2)      Mata          : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

3)      Hidung      :Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret

4)      Mulut        : Bibir  tidak pucat, tidak ada sariawan, gigi  tidak  karies dan lidah bersih

5)      Leher        : Tidak ada pembesaran kelenjar  tiroid dan bendungan vena jugularis

6)      Payudara   :  Simetris, putting susu menonjol, areola hiperpigmentasi

7)      Genitalia    : Keluar lochea  berwarna merah kehitaman (rubra), berbau amis,  vulva  

                         tidak odem

8)      Tangan      : Tidak odem

9)      Kaki          : Tidak odem

b.      Palpasi

1)      Leher          :Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan  bendungan vena jugularis

2)      Payudara                           : Apabila dipencet keluar colustrum

3)      Involusio uteri      

a)       TFU                            : 2 jari di bawah pusat

b)      Kontraksi uterus          :  Baik

4)       Kandung kemih               : Kosong

C.     ASSASMENT

P₃ A₀  2 jam post partum  fisiologis

D.    PLANNING

1.      Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, bahwa :

a.       Keadaan ibu baik, tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan ibu dalam keadaan normal.

b.      Rahim ibu berkontraksi dengan baik.

2.      Memberikan pendidikan kesehatan :

a.    Memberikan penjelasan kepada ibu tentang mules yang ibu alami adalah normal  dan akan hilang  dalam beberapa hari.

b.    Memberitahukan kepada ibu untuk  mobilisasi secara bertahap  yaitu  dengan miring kiri atau  miring kanan. Duduk  di atas  tempat tidur  dengan kaki terjuntai ke bawah, kemudian jalan – jalan agar dapat  memperlancar  pengeluaran lochea,  mempercepat proses pengeluaran involusi alat – alat kandungan, memperlancar fungsi  alat  cerna dan perkemihan.

c.    Memberitahukan ibu untuk istirahat yang cukup untuk mengembalikan tenaga  selama melahirkan, kurang istirahat  dapat menghambat pengeluaran ASI.

d.   Memberitahukan ibu untuk memberikan ASI eksklusif untuk menyusukan bayinya sesering mungkin. Walau pun ASI belum keluar karena isapan bayi akan merangsang puitng susu ibu untuk pengeluaran kolostrum.

e.    Memberitahukan ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi  untuk  pemenuhan nutrisi selama masa nifas, yaitu  makanan yang mengandung mineral,  protein, vitamin  seperti  sayur,  buah – buahan dan susu. Serta  menganjurkan ibu  untuk makan – makanan yang berserat tinggi untuk memperlancar BAB.

f.     Tentang personal hygiene

1)   Mengganti pembalut setiap  kali selesai BAK atau BAB,  atau jika terasa  penuh dan setiap selesai mandi.

2)   Membersihkan vulva setiap  selesai  BAB atau BAK  dengan cara   menyiram  dari depan ke belakang.

g.    Tentang tanda bahaya pada masa nifas

Memberitahukan tanda bahaya pada masa nifas yaitu perdarahan lewat jalan lahir, keluar  cairan yang berbau busuk dari jalan lahir, demam lebih dari dua hari, bengkak pada muka, tangan  atau kaki,  sakit kepala dan kejang  - kejang, payudara bengkak kemerahan disertai rasa sakit.

Jika ada salah satu tanda – tanda di atas, suami atau keluarga segera  membawa ibu ke bidan,  dokter atau ke puskesmas terdekat

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal	Catatan Perkembagan
Jumat /15 Juli  2011 Pukul : 22.00 WITA	S: Ibu merasa  perutnya masih mules setelah melahirkan O: 1.      Keadaan Umum     : Baik 2.      Kesadaran              : Compos mentis 3.      Tanda – tanda vital a.       Tekanan darah  :  110/70  mmHg b.      Nadi                  :  82x/menit c.       Respirasi           : 24x/menit d.      Suhu                  : 36,50C 4.         Lochea                   : Berwarna merah dan berbau amis     (rubra) 5.      Kontraksi  uterus    : Baik 6.                                                                            TFU                         : 2 jari di bawah pusat 7.      Kandung kencing    : Kosong 8.      Genitalia                 : Tidak udem A:  Post  partum 6 jam pertama P: Memberikan pendidikan kesehatan : 1.      Memberitahukan ibu bahwa  keadaan ibu normal. 2.      Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mules yang dialaminya adalah normal 3.      Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene 4.      Menganjurkan ibu untuk makan dan minum bergizi 5.      Menjelaskan dan menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI ekslusif  kepada bayinya 6.      Menjelaskan manfaat/keuntungan mobilisasi  dini
Sabtu/ 16 Juli 2011 Pukul : 16.00 wita	S  : Rasa mules  pada perut  sudah mulai berkurang dan ibu sudah bisa berjalan sendiri O : 1.      Keadaan umum : Baik 2.      Kesadaran          : Compos mentis 3.      Tanda – tanda vital a.       Tekanan darah : 120/70 mmHg b.      Nadi              : 80x/menit c.       Respirasi       : 24x/menit d.      Suhu              : 360 C 4.       Lochea               : Berwarna merah dan berbau amis     (rubra) 5.      Kontraksi uterus : Baik 6.     TFU                     : 2 jari di baawah pusat 7.      Kandung kemih   : Kosong 8.      Genitalia              : Tidak udem A : post partum 24 jam pertama P : Memberikan pendidikan kesehatan: 1.      Memberitahukan kepada ibu bahwa ibu dalam nifas normal. 2.      Menjelaskan kepada ibu tentang cara merawat bayi, cara mengganti popok dan cara memandikan bayi. 3.      Memotivasi ibu untuk menyusukan bayinya  dan menganjurkan ibu memberikan ASI ekslusif  selama 6 bulan 4.      Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi seimbang 5.      Menjelaskan perlunya penggunaan alat kontrasepsi 6.      Menganjurkan kepada ibu  agar membawa bayinya ke Puskesmas /  posyandu  untuk memperoleh imunisasi  dan pemantauan tumbuh kembang
Sabtu/ 16 juli2011 Pukul 17.00 wita	pulang