ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS DI RUANG VK BERSALIN RSUD ULIN BANJARMASIN

PENGKAJIAN

Hari / Tanggal : Kamis / 17 februari 2011

Pukul               : 14.30 WITA

No. RMK        : 68. 40. 11

A.       DATA SUBJEKTIF

1.                                                                                    1.Identitas

Keterangan	Ibu	Ayah
a. Nama     b. Umur     c. Suku / Bangsa     d. Agama     e. Pendidikan     f. Pekerjaan     g. Alamat	Ny. E      36 Tahun      Banjar / Indonesia      Islam      SMA      IRT Kelayan B timur Rt.24 No.26	Tn. A     36 Tahun     Banjar / Indonesia     Islam     SMA     PNS  Kelayan B timur Rt.24 No.26
h. Status Perkawinan	Ibu kawin pertama pada usia 20 tahun lamanya  perkawinan 16 tahun.

2. Keluhan Utama

Ibu datang jam 12.30 wita dengan kehamilan cukup bulan. Sejak jam 08.00 wita perut terasa mules-mules dan nyeri pada pinggang menjalar ke perut bagian bawah semakin lama semakin sering, jam 11.30 wita keluar lendir campur darah.

3.Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a. Riwayat obstetri

1)      Haid

a)    Menarche         : 14 tahun

b)   Siklus               : 28 hari

c)    Lamanya         : 7 hari

d)   Banyaknya      : 2 kali ganti pembalut

e)    Dismenorhoe   : Tidak

f)    HPHT             : 10 – 05 – 2010

g)   TP                   : 17 – 02– 2011

2)      Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas

No	Tahun	Kehamilan		Persalinan						Nifas
		Umur Kehamilan	Penyulit	Tempat	Cara	Penolong	Anak
							Jenis kelamin	BB/ PB	Ket
1	2002	Aterm	-	Di Rumah	Spontan belakang kepala	Bidan	Laki-laki	3300/46	hidup	normal
2	2011	Aterm	-	Di RS ulin	Spontan belakang kepala	Bidan	Laki-laki	3000/ 48	hidup	normal

3)      Data Kehamilan Sekarang

G_IIP_IA_0. Pelayanan yang didapat pada :

a)      Trimester 1

Tidak pernah periksa

b)      Trimester 2

(1)  ANC sebanyak 2 kali di puskesmas dengan keluhan sering lelah

(2)  Pengobatan yang di dapat : Vitamin B Kompleks (2 x 1 tablet ), Vitamin B12 ( 2 x 1 tablet ), Kalk ( 1 x 1 tablet ), imunisasi TT 1

(3)    Ibu mendapatkan Pendidikan Kesehatan yaitu olahraga yang ringan bagi ibu hamil seperti berjalan santai di sekitar rumah, jangan bekerja yang berat-berat, perawatan payudara dan pemeriksaan kehamilan secara teratur

c)      Trimester 3

(1)  ANC sebanyak 3 kali: 2 kali di Puskesmas, 1 kali di BPS dengan keluhan sering kencing

(2)  Pengobatan yang di dapat : Fe (1x1 talet ), Vitamin C (1x1 tablet ), Kalk (1x1 tablet) , imunisasi TT 2

(3)    Ibu mendapatkan Pendidikan Kesehatan untuk Istirahat yang cukup, jika tidak bisa tidur pada malam hari anjurkan untuk berbaring  minimal 1 jam pada siang hari

b.    Riwayat Ginekologi

Ibu tidak pernah mengalami keputihan yang berlebihan dan perdarahan di luar haid.

4.    Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga

a.       Riwayat Kesehatan Ibu

Ibu tidak pernah menderita penyakit TBC, Hepatitis, Asma, Diabetes Mellitus, Hipertensi dan Jantung

b.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan ( hemofilia, buta warna, dan hamil kembar ) dan penyakit menular (TBC, hepatitis dan HIV/AIDS)

5.    Riwayat KB

Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi berupa suntikan selama 6 tahun dan sejak 2 tahun terakhir ibu berhenti menggunakan kontrasepsi

6.    Data Biologis

a. Nutrisi

1)   Frekuensi makan         : 2-3 kali sehari dengan porsi sedang

2)   Jenis makanan             : Nasi, sayur, lauk pauk (ikan, ayam, daging, telur)

b.    Personal hygiene

1)   Frekuensi mandi          : 2-3 kali sehari

2)   Frekuensi gosok gigi   : 2 kali sehari

3)   Frekuensi ganti pakaian: 2- 3 kali sehari/ setiap habis mandi

4)   Kebersihan vulva          : Baik, ibu selalu membersihkan vulva setelah BAK dan BAB

c. Eliminasi

1)     BAB

a)        Frekuensi              : 1 kali sehari

b)        Warna                   : Kuning kecoklatan

2)     BAK

a)        Frekuensi              : 5-6 kali sehari

b)        Warna                   : Kuning jernih

d.   Aktivitas

Ibu hanya berbaring miring kiri dan kanan sebentar

e.    Istirahat dan tidur

Ibu beristirahat di antara 2 his dan tidak bisa tidur

7.    Data Psikologis

Ibu sering menanyakan tentang kemajuan persalinannya dan keadaan bayi dalam kandungannya  

8.   Data Sosial

           Hubungan antara ibu, suami, keluarga dan masyarakat lingkungan tempat tinggalnya berjalan baik. Keluarga sangat berharap ibu dapat melahirkan dengan selamat.

9.   Data Spiritual

     Ibu melaksanakan sholat lima waktu selama hamil, Ibu selalu berdoa dan berdzikir saat proses persalinan

B.DATA OBJEKTIF

1.Pemeriksaan umum

a.         Keadaan umum    : Baik

b.         Kesadaran           : Compos mentis ( kesadaran penuh )

c.         Tanda – tanda vital         

1)        TD                 : 130 / 80 mmHg

2)        Nadi              : 84 x/menit

3)        Respirasi        : 20 x/menit

4)        Suhu              : 36ºC

2.Pemeriksaan khusus

a.    Inspeksi

1)   Rambut            : Bersih dan tidak rontok 

2)   Muka           : Tidak ada closma gravidarum, tidak ada oedem dan tidak pucat

3)      Mata                : Tidak ada ikteris pada sclera dan konjungtiva tidak anemis.

4)      Mulut               : Bibir tidak ada sariawan dan tidak pucat.

5)      Hidung            : Bersih dan tidak ada secret. 

6)      Leher               : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan Bendungan vena jugularis.

7)         Dada / mammae :Bentuk simetris dan putting susu menonjol

8)         Abdomen        : Ada striae gravidarum dan linea nigra

9)         Tungkai           : Tidak ada varises dan tidak ada oedem.

10)     Genetalia         : Ada pengeluaran lendir darah dan tidak  ada varises.

b.  Palpasi 

1)      Leher               : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan  bendungan vena jugularis

2)      Dada / mamae : Tidak ada benjolan yang abnormal pada  mamae dan kolostrum  sudah keluar

3)      Abdomen        : 

     a)        Leopold I : Pada fundus uteri teraba lunak, bundar dan tidak melenting (bokong).TFU 3    

 jari di bawah Proxesus xypoideus ( 33 cm) TBJ : 3410 gram. 

Umur kehamilan : 38 minggu

b)      Leopold II : Bagian kiri ibu teraba rata memanjang dan keras seperti ada     

                tahanan,sedangkan bagian kanan teraba bagian-bagian kecil (punggung 

                       kiri)

c)        Leopold III: Bagian bawah perut ibu teraba bagian keras, dan sukar digerakkan  

                       ( presentasi kepala )

d)       Leopold IV : Kedua tangan saling menjauh (divergen) bagian terbawah janin sudah masuk

                     PAP V (3/5) hodge II (teraba bagian bawah simfisis).

e)         His             : Dari fundus uteri menjalar ke bawah, intensitas his 4 kali

                   dalam 10 menit lamanya 40 detik.

c.    Auskultasi

      DJJ ( + ) terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu secara teratur  dengan frekuensi 132 x/menit

d.   Pemeriksaan Dalam

Jam 13.00 wita, Portio teraba tipis, lunak, pembukaan 7 cm, ketuban (+) bagian terbawah kepala di hodge II.        

 

C.    ASSESMENT

      G_IIP_IA_{0 ,} hamil aterm, Inpartu kala I fase aktif, janin tunggal hidup intra uterin, presentasi kepala sudah masuk PAP (3/5) Hodge II.

D.  PLANNING

1.      Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik, dan sudah memasuki proses persalinan dengan pembukaan 7 cm  serta keadaan janin juga baik dengan DJJ 132 x/menit

2.        Memberikan asuhan sayang ibu :

a.         Memberikan kebebasan kepada ibu untuk melakukan perubahan posisi, tetapi jika ibu berbaring di tempat tidur, menganjurkan ibu untuk  miring kiri agar vena kava inferior tidak tertekan sehingga tidak mengganggu sirkulasi oksigen ke janin.

b.         Menganjurkan pada ibu untuk menarik nafas panjang pada saat his/kontraksi datang dan jangan meneran sebab pembukaan belum lengkap.

3.    Memenuhi kebutuhan nutrisi dan memberikan minum.

4.    Menjaga privasi ibu dengan menggunakan tirai saat akan melakukan pemeriksaan pada ibu terutama saat periksa dalam.

5.      Mengobservasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan dengan partograf

6.    Jam 13.15 wita melakukan VT ulang : Portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban (-), bagian terbawah kepala sudah masuk PAP  di Hodge III +

7.    Mendekatkan partus set ke bed ibu :

a.         Klem                                : 2 buah

b.         Gunting tali pusat          : 1 buah

c.         Gunting episiotomi          : 1 buah

d.        ½ kocher                          : 1 buah

e.         Naldvoeder                      : 1 buah

f.          Nald heating                    : 1 buah

g.         Pinset anatomis                : 1 buah

h.         Benang tali pusat             : 1buah

i.           Sarung tangan steril         : 2 – 3 pasang

j.           Kassa steril                       : 3 – 5 buah

k.         Underpad                          : 2 – 3 buah

l.           Benang                             : Ukuran 2.0

m.       Deele                                      : 1 buah

n.         Obat – obatan                  : Oksitosin, metergin, lidocain dan gastrul

8.    Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar yaitu dengan cara :

a.         Menganjurkan ibu untuk meneran mengikuti dorongan alamiahnya selama kontraksi

b.         Memberitahukan untuk tidak menahan nafas saat meneran

c.         Minta untuk berhenti meneran dan beristirahat di antara kontraksi

d.        Jika ibu berbaring miring/setengah duduk, ia akan lebih mudah untuk meneran jika lutut ditarik ke arah dada dan dagu ditempelkan ke dada

e.         Minta ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran

f.          Tidak diperbolehkan untuk mendorong fundus untuk membantu kelahiran bayi

9.    Memberikan dorongan moral kepada ibu dengan mendampingi ibu agar

merasa nyaman dan memberikan minum.

10.     Memastikan kandung kemih tetap kosong.

11.                        Melakukan persiapan penolong :

a.       Memakai celemek

b.      Mencuci tangan dengan sabun kemudian membilasnya dengan air mengalir  dan mengeringkan dengan handuk kering dan bersih

12.                        Meletakkan underpad dibawah bokong ibu dan handuk diatas perut ibu.

13.     Memimpin ibu untuk mengedan berulang kali hingga kepala bayi turun ke dasar panggul.

14.     Saat kepala bayi tampak di depan vulva ibu 5-6 cm, tangan kanan menahan perinium dengan lipatan kain di bawah bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir dan mengurangi robekan perinium yang terlalu lebar, setelah itu akan lahir berturut-turut ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu dengan adanya tenaga mengedan ibu dan his, kemudian mengusap muka dengan kasa/kain bersih dan minta ibu untuk tidak mengedan dengan bernafas pendek-pendek dan meniup-niup

15.     Memeriksa ada/tidaknya lilitan tali pusat pada leher janin, menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar secara spontan

16.     Setelah bayi menghadap paha kanan ibu, pegang kepala bayi secara biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi, dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis, dan kemudian gerakan ke arah atas untuk melahirkan bahu belakang.

17.     Setelah kedua bahu lahir geser tangan bawah ke arah perinium ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah, gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas. Penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki, pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya)

18.     Bayi lahir spontan jam 13.30 WITA, segera menangis, Jenis kelamin laki-laki, segera menangis, warna kulit kemerahan dan gerakan aktif dengan APGAR Score: 8

19.     Meletakkan bayi di perut ibu, keringkan bayi serta bersihkan jalan nafas

20.     Menjepit tali pusat dengan klem kira – kira 3 cm dari pangkal pusat kemudian mengurut tali pusat ke arah ibu dan mengklem dengan jarak ± 2cm dari klem pertama.

21.     Memotong tali pusat dengan perlindungan tangan kiri diantara dua klem

22.     Mengganti kain bayi yang basah dengan kain yang kering dan bersih untuk menghangatkan bayi

23.     Ikat tali pusat dan pindahkan bayi ke ruang bayi

24.     Jam 13.30  wita. Melakukan Manajemen Aktif  Kala III

a.       Memeriksa fundus uteri untuk memastikan bayi tidak ada bayi kedua

b.      Memeriksa kandung kencing, jika penuh maka di keluarkan terlebih dahulu menggunakan Cateter agar tidak menghambat pengeluaran plasenta.

c.       Memberitahukan ibu bahwa ibu akan di suntik di bagian paha

d.      Menyuntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha kanan bagian luar, setelah di aspirasi terlebih dulu.

e.       Memeriksa plasenta apakah lepas atau tidak

f.       Melakukan Peregangan Talipusat Terkendali ( PTT ) secara kustner yaitu saat uterus berkontraksi tangan kiri menekan pinggir atas simfisis ke arah dorso kranial sementara tangan kanan melakukan PTT.

g.      Menopang plasenta dengan kedua tangan saat plasenta di depan vulva sambil memutar plasenta searah jarum jam dengan hati – hati sampai selaput ketuban terpilin.

h.      Plasenta lahir lengkap pada pukul 14.00 WITA.

i.        Memeriksa kelengkapan plasenta dengan tangan kanan sementara tangan kiri memasase fundus uterus selama 15 detik dengan gerakan melingkar serta lembut sehingga uterus berkontraksi (uterus teraba keras)

25.    Jam 14.05 wita Melakukan pemeriksaan setelah persalinan (Kala IV)

a.         Melakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan.

b.         Melakukan penjahitan dengan cara :

1)   Memasang tampon vagina untuk menghalangi perdarahan yang menutupi luka.

2)   Menyiapkan alat untuk menjahit

3)   Memberikan antiseptic ( betadine ) pada robekan jalan lahir

4)   Menjahit robekan jalan lahir dengan teknik jelujur.

5)   Mengeluarkan tampon setelah menjahit luka.

6)   Memeriksa kontraksi ( ada atau tidak ).

7)   Memeriksa perdarahan pervaginam.

8)   Memasang kasa bethadin pada daerah jahitan.

9)    Memeriksa dan memastikan hasil jahitan baik .

c.      Membersihkan ibu dari darah menggunakan waslap dan air bersih, memasang tela dan gurita serta mengganti baju ibu dengan yang bersih.

d.     Mengatur posisi ibu senyaman mungkin, agar ibu dapat beristirahat.

e.      Memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi dengan memberi makan dan minum

f.       Membersihkan alat – alat :

1)      Menempatkan alat partus yang telah digunakan kedalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi ( 10 menit )

2)      Mencuci dengan air sabun dan membilas dengan air bersih mengalir, alat dikeringkan dan di bungkus untuk disterilkan

g.      Melanjutkan pemeriksaan keadaan ibu dalam masa post partum :

1)      Memeriksa tekanan darah ibu setiap 15 menit pada jam pertama pasca persalinan dan 30 menit pada jam kedua pasca persalinan

2)      Memeriksa nadi ibu setiap 15 menit pada jam pertama pasca persalinan dan 30 menit pada jam kedua

3)      Memeriksa temperature ibu sekali, setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan

4)      Memeriksa tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan yang keluar setiap 15 menit pada jam pertama pasca persalinan dan 30 menit pada jam kedua pasca persalinan

Jam ke	Waktu	TD	N	T	TFU	Kontraksi uterus	Kandung kemih	perdarahan
1 2	14.05 14.20 14.35 14.50 15.20 15.50	120/70 120/70 110/80 120/80 110/80 120/70	80 84 84 74 80 84	36 36 36 36,5 36 36	2 jari bawah pusat 2 jari bawah pusat 2 jari bawah pusat 2 jari bawah pusat 2 jari bawah pusat 2 jari bawah pusat	Baik Baik Baik Baik Baik Baik	Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong kosong	normal normal normal normal normal normal

26.   Jam 16.05 wita Ibu dipindahkan ke Ruang Nifas ( Cempaka )